家长：你好！
为了切实保障学生在辅导学习期间的人生安全，彻底杜绝学生一切不安全事故的发生，结合我辅导班实际，对学生学习生活提出明确要求，希望家长全面配合工作，共同教育管理学生。
责任期限：辅导班补课期间，即周一至周四16：30分至19：30分，周六9：00至11：30分期间。
1.辅导班对学生实行签到签退制度，切实记录学生在辅导班上课时间；辅导班在学生辅导期间负责学生安全管理。
2.在签到前和签退后的一切安全责任由学生及其监护人负责。辅导期间学生安全由学生造成的，由学生及其监护人负责；由老师造成的，由该辅导老师承担相应的责任。
3.学生要自觉遵守《中小学生日常行为规范》并时时处处注意交通安全。
4.学生请假、早退必须由家长于辅导前2小时亲自来电说明情况；如有特殊事情迟到，其监护人必须在辅导前5分钟亲自来电说明情况。
5.辅导期间遵守课堂纪律，不嬉戏打闹。
6.不准玩火，不接触易燃易爆物品。
7.不准接触电源和带电电器，不得私接电源。
8.课余，不准进行戏闹，如在教室、楼梯有意推打，追逐打闹。
9.学生家长在学生辅导期间严格履行监护人的职责，以有效的方式教育孩子，确保孩子的安全。特别注重孩子来回辅导班期间的交通安全及其他一切违反社会治安管理的教育，在此期间，如因监护人教育不得力，造成的一切不安全事故由学生及其监护人负责，与辅导班老师无任何责任。对于家庭住址距离辅导班较远的学生，必须由家长接送上放学。
10.我（监护人或家长）自愿接受辅导班的要求，严格教育自己的孩子。否则，出现一切后果自负。同时还要提醒、帮助、督促孩子完成辅导学习任务。
11、学生有事需请假，如果没有请假未到校上课，私自逃课，所发生的一切事故，责任有家长或监护人承担
本责任书一式两份，自双方签字至学生辅导培训课程结束日时终止。
家长签名：
负责人签名：
时间 年 月 日
