?管理学里有个著名的“木桶理论”，大意是说木桶的容量取决于木桶本身最短的那一块，与最长的那一块毫无关系。要提高木桶的容量就必须把最短的那块补长。对于班组里的单个职工而言，他也可以单独被看成一个木桶，那么这个职工在这个岗位的安全水平取决于要胜任这个岗位需要的所有安全知识中认识水平最低的那一个知识。所以他这个木桶有很多很多的木板，一块木板对应一个安全知识。我们把一个班组看成一个木桶，那么一个木板就对应于一个班员，一块木板变成了人而不是上面说的一条安全知识。这个班组的安全水平就看班员安全水平最低的那一个。部门的安全水平由班组决定，企业的安全水平由部门决定，两者归根结底都是由个人对某个安全问题的认识水平决定。企业99%的人安全水平都很高，但有1%的人安全水平很低，那么整个企业的安全水平仍然是很低。
??? 我们面临的困难有两个，一是我们这个岗位到底需要多少块木板；第二个困难是由于人类的弱点，有时候人们对某个安全知识的认识水平会突然提高或下降，从而让安全问题变得异常复杂。
1 “点”要标准化，“线”要程序化，“面”要公开化
??? 电力生产企业可被看成一台具有发电功能的计算机系统，一边输入其它能源，另一边输出电能，是电网大系统的一个子系统。企业的安全生产机制就是该计算机系统的操作软件。发电企业的设备的运行管理、检修维护和更新改造全由这个操作软件来完成。功能完善的运行稳定的操作软件就能使该系统随着输入能源的变化向电网源源不断的输出可靠的电能。我们注意到，企业投产后该计算机系统的操作软件基本不变，变化的只是硬件设备更新改造带来的软件更新和在软件程序中流动着的不断更新的人。一个粗陋的生产工作机制就象一个蹩脚的操作软件，经常因非法操作和病毒干扰而黑屏、死机。设计一个功能完善的操作软件并随设备改造及时更新软件就能使这个系统无故障长期运转。由于所有这一切都是由实际按程序流动着的人来完成的，是一种自我革命，我们很多人正在打造的这个生产安全长效机制在客观上多有曲折。
??? 如何解决这个操作软件的问题？我们先从对以往发生的各种事故的检讨中，得出我们在日常生产工作中都不同程度存在的毛病举例如下：
??? （1）操作票中并项、多项、丢项、补项、顺序颠倒等现象经常出现；
??? （2）《规程》存在漏洞，可参考性差；《规程》更新的实效性差；
??? （3）错误习惯一直没有得到纠正，没有进行检查；没有互相核实，造成在工作票所列安全措施未全部执行的情况下允许开工；
??? （4）对系统尚留有的接地刀闸，没有及时安排拆除，就办理了工作票的终结手续；
??? （5）对“两票”的管理和监督流于形式，“我一不小心违章后没有人和没有条例执行到我头上”；
??? （6）安全监督不到位，监督工作随意性大，往往只能做到抽查，而不是彻查；
??? （7）监护人没有起到监护作用，审查操作票不认真，没有及时发现操作票的重要疏漏；
??? （8）监护人（工作负责人）代替操作人（工作班成员）操作，工作失去监护；
??? （9）在操作过程中随意增减操作票中没有的操作项目或监护人同意操作人随意增减操作项目的要求；
??? （10）防误功能存在缺陷迟迟得不到纠正，不能起到防误作用；
??? （11）在检修工作结束后，安全措施不拆除就办理了终结手续，遗漏了检修布置的安全措施，给事故的发生留下隐患；
??? （12）专业技术人员及管理人员对电气设备系统的安全措施没有随着运行方式变化及时变更。比如，试验工作，应该是在系统处于“冷备用”状态进行，即开关在“试验”位置、“分闸”状态，系统所有接地刀闸应拉开。
??? （13）事先编制的检修工作方案没有明确试验时的系统方式，没有明确工作时的必要的操作顺序；
??? （14）如何检查验收合格设备，缺少判定标准；
??? （15）“两票”管理及实际执行中违反《电业安全工作规程》的问题，没有得到及时纠正，养成了在操作过程中行为的随意性；
??? （16）反违章考核力度不够，反违章流于形式。对违章的认识和防范措施成了应付检查的形式，反违章没有真正贯彻到日常的生产工作中；
??? （17）虽然各种规章制度很多，但各种规章制度规范、指导功能差，可执行性差，较难执行到位。比如各岗位的安全生产责任制，只规定该岗位能干什么，而且很模糊的罗列几条，具体执行灵活性很大；
??? （18）培训经费不足，培训力度不够，培训及其考核重点不对头。
??? （19）办公室墙壁上的各种系统图、负荷图、计算机监控系统各监控画面、模拟屏系统结线图与现场设备不符合的情况存在时间较长；
……
