第一条 生产安全事故调查一般工作程序:成立事故调查组、勘查事故现场、询问相关人员、开展技术鉴定、进行事故分析、提出防范措施、编制调查报告、资料归档。
第二条 接到事故报告后,依据事故级别及影响成立事故调查组。
事故调查组赶赴事故现场前,应根据了解的事故初步信息,明确调查组人员、职责及分工,收集事故调查所涉及的法规、标准和技术规范等有关资料,准备事故调查所需工器具。
事故调查组到达现场后,事故调查组长应组织召开会议,听取事故情况介绍,明确事故调查工作内容、工作程序、工作要求、时间安排、工作纪律等。事故情况介绍主要内容包括:事故发生的时间、地点、经过、初步确定的事故原因、应急处置措施、人员伤亡、财产损失等情况。
第三条 事故现场勘查工作内容包括:
(一) 现场物证:破损部件、碎片、残留物、致害物及位置等。在现场搜集到的所有物件应贴上标签,注明地点、时间、管理者;所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭;对健康有危害的物件,应采取不损坏原始证据的安全防护措施,明确保管人和保管地点。
(二) 事故单位及相关人员情况:事故发生的单位、地点、时间;事故单位的合规性资料;事故现场人员的姓名、性别、年龄、文化程度、健康状况、岗位、技术等级、工龄、本工种工龄、用工方式;事故相关人员岗位资质、接受教育培训情况;事故当天,事故相关人员开始工作时间、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)、个人防护状况。
(三) 事故发生的证实性资料:事故发生前设备、设施的性能和合规状况;事故现场气候、照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况、有毒有害物质取样分析记录及其他可能与事故致因有关的细节或因素;有关设计和工艺方面的技术文件;规章制度、体系文件、操作规程、施工方案、工作指令、作业许可、工艺卡片、应急预案等资料及执行情况;施工记录、运行记录、交接班记录、巡检记录、监督监理记录、相关会议记录等证实性材料;有关合同及其他与事故相关的文件。
(四) 图像证据材料:显示物证和伤亡人员位置、可能被清除或践踏的痕迹、反映事故现场全貌的所有照片或影像资料;事故现场示意图、流程图、现场人员位置图等。地方政府调查组在现场取走的物证,事故企业应留有相应的影像资料和纸质复印件等证据材料。
第四条 事故现场应急处置结束后,应开展对有关人员的询问工作。
(一) 根据事故情况确定询问对象,主要包括现场操作人员、当事人、目击者、知情人、管理人员,事故涉及的建设单位、总承包商以及设计、采购、施工、安装、监督、监理等单位的相关人员。询问对象可根据情况进行调整。
(二) 根据询问的目的和对象,拟定询问提纲,内容一般包括:询问对象的基本情况、事故发生过程、现场目击状况、现场人员情况、异常变化情况、应急处置情况以及与事故有关的其他情况。
(三) 询问应当由2名及以上调查人员进行。询问前,调查人员应向询问对象告知其有提供有关情况的义务,并对其所提供情况的真实性负责。询问过程中,应做好相应笔录。
第五条 根据需要,开展现场痕迹和物品的分析鉴定工作。现场调查不能完全确定事故原因或性质时,可委托有资质单位对使用的材料、介质、相关产品等进行物理性能、化学性能实验分析或质量性能鉴定,也可委托开展模拟试验,通过技术鉴定进行深入的技术分析。
(一) 在现场勘查、人员询问、技术鉴定的基础上,从人、物、环境、管理四个方面对事故中暴露出的问题进行分析和归纳,确定造成事故的直接原因、间接原因和管理原因。
(二) 直接原因:是指由于人的不安全行为、物的不安全状态而导致能量失控的直接因素。
(三) 间接原因:是指导致事故直接原因产生或存在的因素。如技术和设计上有缺陷—工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用中存在问题,作业现场环境不良等。
(四) 管理原因:是指由于管理上存在问题导致事故发生的间接因素。如未建立组织机构或不健全,职责分工不清,劳动组织不合理,安全生产投入不足,未制定相关规章制度、操作规程或不健全,个人劳动防护用品、用具缺乏或有缺陷,员工不具备上岗条件、缺乏安全操作技能和知识,没有或不认真实施安全防范措施,对现场工作缺乏检查等。
依据事故原因分析结论,认定事故性质。
第六条 事故调查组根据事故调查分析结果,提出改进建议。
第七条 现场调查结束后,调查组组长组织召开会议,在事故原因分析、性质认定的基础上,形成事故调查报告,报告格式见附件3。事故调查报告一般包括下列内容:
(一) 事故简要概述(发生时间、地点、单位名称、事故类型、人员伤亡状况、直接经济损失等);
(二) 事故单位及其他相关单位概况(成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、生产能力、劳动组织情况等,以及事故单位与其他相关单位的关联关系);
(三) 事故相关生产工艺流程、主要设备设施及生产运行状况;
(四) 事故发生经过和事故救援情况;
(五) 事故造成的人员伤亡和直接经济损失;
(六) 事故原因分析及性质认定;
(七) 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议;
(八) 事故防范和整改措施建议;
(九) 附件(与事故直接相关的痕迹和物件的照片,事故现场示意图、工艺流程图、技术鉴定结论、直接经济损失统计表,与事故调查报告有关的其他重要材料)。
事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。
第八条 事故调查归档资料一般包括以下内容:
(一) 事故信息快报;
(二) 事故调查组织工作的有关材料;
(三) 事故调查报告书及附件;
(四) 现场勘查过程中形成的材料;
(五) 伤亡人员名单及相关证明;
(六) 调查取证、询问笔录等;
(七) 事故调查工作有关的会议记录或纪要;
(八) 政府部门事故处理批复或结案通知;
(九) 对事故责任单位和责任人的责任追究落实情况的材料。