2005年8月11日,海宁市某蔬菜有限公司在清洗菜窖过程,发生一起1死3伤的中毒事故,海宁市卫生监督所接到报告后,立即派卫生监督人员会同安监、公安等部门赶赴现场调查处理,现将调查结果报告如下。
一 流行病学调查
1 事故经过 8月上旬因今年第9号台风“麦莎”影响,该蔬菜公司淹菜车间屋顶部分瓦片被台风刮落,屋顶瓦片及杂物掉入菜窖。为清理菜窖, 8月10日,该公司请来2名临时工承包清理4只菜窖。至8月11日下午15时已顺利清理了3只菜窖,未有异常情况发生。在下午16时开始清理第4只菜窖,由于窖内积水,先由1人下窖,用潜水泵把窖内积水抽干,不料下窖2分钟左右倒在窖中,另1工人以为“触电”,立即切断潜水泵电源,并在呼救的同时下窖救人,不料下窖后也倒在窖中。听到呼救声随即赶来的公司老板及另1名职工看到2名帮工倒在窖中,立即下窖救人,不料在下窖后也分别倒在窖底。随后赶到的老板哥哥即意识到中毒事故的发生,遂叫人呼救“120”、“110”救助,同时在众人及随后赶到的“110”民警协助下,采用屏住呼吸下窖将中毒人员拖上地面,至16时40分4名中毒人员均已救起,其中最先中毒者已神志不清停止呼吸。现场人员立即给他们人工呼吸,并由随后赶到的“120”救护车将4名中毒人员送往市人民医院急救。至17时30分,最早下窖中毒的1名工人死亡,其余3人获救。
2 现场卫生学调查 淹菜车间面积约200m2,室内通风良好,共有相邻排列的9只菜窖,池壁为砖头混泥土砌制。
每只菜窖容积28·6m3左右,其中有2只盛满已淹制4个月的榨菜。8月10已清理好的2只菜窖池壁完整,池底清洗无积水,发生中毒的菜窖与盛满榨菜的2只窖相邻,两侧池壁有明显菜卤渗漏的痕迹,窖底已有8cm深的菜卤积液,窖口可以明显闻到“臭鸡蛋”气味,事故发生后2h现场检测H2S、CO2、CO浓度见表1。
表1 菜窖及淹菜车间空气有害物质检测结果表(mg/m3)
二 讨论
蔬菜腌制有机物腐败过程中可产生H2S、CO2、NH3等有害物质,由于中毒菜窖中有菜卤积液, H2S等有害气体挥发沉积在窖底,现场检测中毒窖池H2S浓度超过国家标准14倍,是其它已清洗无积液菜窖的25倍,所以结合中毒人员症状确定本次中毒事故为急性硫化氢中毒。
本次中毒原因:一是业主及工人上岗前未经职业卫生知识培训,无防护知识,不知道蔬菜淹制过程中产生硫化氢气体,缺乏自我保护意识;未经充分通风,未佩带有效的个人防护及设备即入窖清洗。二是企业对可能导致急性职业中毒事故发生未制定应急预案,无安全操作规程。三是无救护设施,事故发生后又不知道怎样救护,故造成多人中毒伤亡。本次事故的教训:有关蔬菜加工企业务必从这次事故中接受教训,认真贯彻和执行《中华人民共和国职业病防治法》,成立应急救援组织,制订应急救援预案,加强对作业人员的上岗前职业卫生知识培训,增加自我保护意识及有关救援知识,制订安全生产操作规程,杜绝类似事件的发生。
