2003年10月27日下午13时30分,某车间2名操作工(A和B)从甲醇泵房出来后,操作工A出现头晕、呕吐、双眼疼痛并视物不清等症状,操作工B马上与罐区班长联系,将呕吐者送往医院治疗。操作工B在回到甲醇泵房休息室lh后也出现了呕吐、眼痛、双眼睁不开等症状,2人同时被诊断为甲醇中毒,住进了公司职业病防洽研究所。
??? 一、事故经过
??? 2003年10月27曰中午,某车间甲醇泵岗位两名操作工午饭后来到甲醇泵室,因当天降温、室外寒冷并雨雪交加。2人就在温度较高的甲醇泵房内休息。13时30分,即2人在甲醇泵房内逗留大约90min后,操作工A自觉头晕、呕吐、双眼疼痛并视物不清,于是2人互相搀扶走出泵房,打算到室外换换新鲜空气。这时,操作工A上述症状加重,头晕的不能走,操作工B立即通知班长,将他送往医院诊洽。操作工B在回到甲醇泵房休息室休息1h后也出现了呕吐、眼痛、双眼睁不开等症状,也被车间送往医院进行诊治。
??? 内科门诊的大夫询问了2人的发病过程、所逗留的生产作业场所,以及患者表现出的头晕、呕吐、双眼疼痛并视物不清的症状,建议2人到职业病门诊进行进一步的诊治。职业病专科医生对2人的症状和体征进行检查后,确诊2人为急性甲醇中毒,收住医院并紧急治疗。其中1人在24h内,甲醇中毒症状和体征消失,第二天痊愈出院,而另1人因中毒较重,住院3个月后出院。
??? 事故发生后,工厂安全科组织车间对事故的发生过程进行全面的调查,按照事故发生的“四不放过”原则,在甲醇泵房召开了事故现场会。现场查明,甲醇泵房面积大约60㎡,室内设有墙壁轴流风机4台,有2台甲醇离心泵,平时1开1备,工作程序是将火车槽车运来的甲醇打入甲醇储罐内。经调查,室内的甲醇离心泵在出事前1周,泵的出口阀门处有液体甲醇泄漏,车间一直没有进行堵漏处理。
??? 二、原因分析
??? 从事故的定义讲,事故是由于人的不安全行为、物的不安全状态、管理缺欠、环境因素同时出现并联合作用而导致的人员伤亡和财产损失。那么,从以上4个方面来分析这起事故发生的原因。
??? 1.人的不安全行为
??? (1)一是此次甲醇中毒的2个人都是甲醇泵房岗位的操作工,对甲醇的理化性质和危害后果不清楚,长时间逗留在有甲醇泄漏的生产作业环境中,主观上没有高度重视甲醇中毒所造成的严重后果;
??? (2)二是岗位员工在有甲醇泄漏的环境中长时间逗留而没有任何防护意识并采取有效的防护措施;
??? (3)三是2人都是该岗位的操作工,平时的责任意识差,没有及时将泄漏的设备告知车间修理,也没有督促车间及时修补堵漏。
??? 所以,人的安全意识差、安全技能低是本次事故发生的主要原因。